Это вторая часть перевода статьи о АА из журнала The Atlantic. В этой заключительной части рассказывается о лобби АА и прениях экспертов, которые на момент 2015-го года ещё не были решены (как скорее всего и не решены сейчас).
Также напомню, что этот блог не посвящён проблемам медикаментозного лечения чего-либо и перевод выкладывается определённо не в целях угнетения АА. Просто почитайте, это интересно. Первая часть вот здесь.
Чтобы понять почему, сначала вам следует узнать историю.
Американский подход к лечению проблем с алкоголем коренится в давних отношениях страны с любовью и ненавистью к выпивке. Первые поселенцы приехали с большой жаждой виски и крепкого сидра, и в первые дни республики алкоголь был одним из немногих напитков, который был надежно защищен от загрязнения (к тому же был дешевле, чем кофе или чай). Историк Дж. Рорабо подсчитал, что в период с 1770-х по 1830-е годы среднестатистический американец старше 15 лет употреблял не менее пяти галлонов чистого алкоголя в год - грубый эквивалент трёх шотов крепких спиртных напитков в день.
Религиозный пыл, которому способствовало внедрение общественных систем фильтрации воды, помог стимулировать движение воздержания, кульминацией которого стал запрет алкоголя в 1920 году. Этот эксперимент закончился через 14 лет, но культура выпивания, которую он поощрял - таинство и бешеная абстиненция- сохраняется.
В 1934 году, сразу после отмены запрета, обанкротившийся биржевой маклер по имени Билл Уилсон попал в больницу Манхэттена. Уилсон, как было известно, выпивал два литра виски в день –привычка, от которой он пытался избавиться много раз. Ему дали галлюциноген белладонну, тогда - экспериментальное лечение от наркомании, и из своей больничной койки он призвал бога ослабить хватку алкоголя. Он сообщил, что видел вспышку света и ощутил чувство безмятежности, которого он никогда прежде не испытывал. Он навсегда бросил пить. В следующем году он стал одним из основателей Анонимных Алкоголиков. Он основывал принципы на убеждениях евангелической Оксфордской группы, которая учила, что люди являются грешниками, которые, исповедуясь и помогая Богу, могут исправить свой путь.
АА заполнили вакуум в медицинском мире, в котором в то время для пьющих было мало решений. В 1956 году Американская медицинская ассоциация назвала алкоголизм болезнью, но врачи продолжали предлагать немного больше, чем стандартное лечение, которое существовало на протяжении десятилетий: детоксикация в психиатрических отделениях или частных санаториях. По мере роста Анонимных алкоголиков в больницах начали создаваться «палаты против алкоголизма», где пациенты получали детоксикацию без какой-либо другой медицинской помощи. Вместо этого члены АА, которые в рамках 12-ти шаговой программы обязаны помогать другим алкоголикам, появлялись у постелей пациентов и приглашали новых трезвенников на собрания.
Наука пока не может полностью объяснить, почему некоторые пьяницы становятся физиологически зависимыми от алкоголя, а другие нет, или почему некоторые выздоравливают, а другие – идут на дно.
Специалист по связям с общественностью и один из первых членов АА Марти Манн работал над распространением основного положения сообщества: у алкоголиков есть болезнь, которая делает их бессильными от выпивки. Другими словами, их выпивка - болезнь, а не моральный недостаток. Как это ни парадоксально, рецепт для этого медицинского состояния был набором духовных шагов, которые требовали принятия более высокой силы, несокрушимого духа, признания «точной природы наших ошибок» и необходимости просить бога устранить все недостатки характера.
Манн поспособствовал тому, чтобы эти идеи попали в Голливуд. В фильме 1945 года «Затерянные выходные» страдающий романист пытается ослабить свой писательский кризис выпивкой, что впоследствии имеет разрушительный эффект. В «Днях вина и роз», выпущенных в 1962 году, Джек Леммон вместе со своей женой в исполнении Ли Ремик «увлекается» алкоголизмом. Он находит помощь через АА, но она отвергает группу и теряет семью.
Манн также сотрудничал с физиологом Джеллинеком. Манн стремился найти поддержку научных идей, стоящих за АА, а Джеллинек хотел сделать себе имя в тогда ещё растущей области исследований алкоголя. В 1946 году Джеллинек опубликовал результаты опроса 1600 членов АА. Только 158 были возвращены к нормальной жизни. Джеллинек и Манн убрали 45 бланков испытуемых из выборки, которые были заполнены неправильно, и еще 15, заполненные женщинами, чьи ответы были настолько непохожи на мужские, что они грозили усложнить результаты. Из этой небольшой выборки - 98 человек - Джеллинек сделал общие выводы о «фазах алкоголизма», которые включали в себя неизбежную череду абстиненций, приводящих к провалам в памяти, «неопределимым страхам» и достижению дна. Хотя публикация была заполнена предостережениями об отсутствии научной достоверности, она стала евангелием AA.
Однако позже Джеллинек попытался дистанцироваться от этой работы и от Анонимных Алкоголиков. Его идеи были проиллюстрированы графиком, показывающим, как алкоголики прогрессировали от периодического употребления алкоголя и облегчения к кражам напитков, чувству вины и др. до тех пор, пока не достигали дна («признание полного поражения»), а затем полностью выздоравливали. Если вы обнаруживали себя даже в начале нисходящей траектории на этой кривой, то могли отследить направление вашей зависимости. В 1952 году Джеллинек отметил, что слово «алкоголик» было принято, чтобы описать любого, кто чрезмерно пил. Он предупредил, что злоупотребление этим словом подорвет концепцию болезни. Позже он умолял АА держаться подальше от учёных, пытающихся провести объективные исследования.
Но сторонники АА работали над тем, чтобы их подход оставался главным. Марти Манн присоединился к известным американцам, включая Сьюзен Энтони, внучатую бабушку Сьюзен Б. Энтони; Ян Клэйтон, маме из «Лесси»; и награждённым знаками отличия офицерам в свидетельских показаниях перед Конгрессом. Джон Д. Рокфеллер-младший, пожилой трезвенник, был одним из первых участников группы.
В 1970 году сенатор штата Айова Гарольд Хьюз - член АА, убедил Конгресс принять Закон о комплексном предупреждении алкоголизма и наркомании, лечении и реабилитации. Он призвал к созданию NIAAA - Национального института по борьбе со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, и выделению средств на изучение и лечение алкоголизма, который, в свою очередь, финансировал некоммерческую правозащитную группу Марти Манна, Национальный совет по алкоголизму, для просвещения общественности. Некоммерческая организация стала рупором убеждений АА, особенно о важности воздержания, и порой работала над тем, чтобы отменить исследования, бросающие вызов этим убеждениям.
Например, в 1976 году Rand Corporation (Американская некоммерческая организация, которая выполняет функции стратегического исследовательского центра, работающего по заказам правительства США, их вооружённых сил и связанных с ними организаций) опубликовала исследование, в котором приняли участие более 2000 мужчин, являющиеся пациентами 44 различных лечебных центров, финансируемых NIAAA. В отчете отмечается, что через 18 месяцев после лечения 22 процента мужчин пили умеренно. Авторы пришли к выводу, что некоторые зависимые от алкоголя мужчины могли вернуться к контролируемому употреблению алкоголя. Исследователи из Национального совета по алкоголизму утверждали, что эта новость приведёт алкоголиков к ложному убеждению, что они могут безопасно пить. Национальный институт по борьбе со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, который финансировал исследование, отказался от него. Организация повторила исследование - на этот раз на примере четырехлетнего периода. Результаты вышли аналогичными.
После принятия закона Хьюза страховщики начали признавать алкоголизм болезнью и оплачивать лечение. По всей стране выросли коммерческие реабилитационные учреждения, что послужило началом создания индустрии с многомиллиардным оборотом. (Хьюз сам стал предпринимателем в области лечения после ухода из сената). Если Бетти Форд и Элизабет Тейлор могут заявить, что они алкоголики и обращаются за помощью, то же самое могли сделать и обычные люди, которые боролись с алкоголизмом. «В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 13 000 реабилитационных учреждений, и от 70 до 80 процентов из них соответствуют 12-ти шаговой программе», - считает Анна М. Флетчер, автора книги «InsideRehab» 2013 года, посвященной индустрии лечения.
Проблема в том, что ничего, что связано с 12-тишаговой программой, не опирается на современную науку: ни формирование характера, ни жестокая любовь, ни даже стандартное 28-дневное пребывание на реабилитации.
Марвин Д. Сеппала, главный врач Hazelden Betty Ford Foundation (организация, занимающаяся лечением и защитой от наркомании, которая была создана в 2014 году в результате слияния находящегося в Миннесоте фонда Hazelden Foundation и центра Betty Ford в Ранчо Мираж, штат Калифорния, США. Фонд Хазелдена является некоммерческой организацией, базирующейся в Центре Сити, штат Миннесота) в Миннесоте, одного из старейших стационарных реабилитационных центров в стране, описал, как 28 дней стали нормой: «В 1949 году основатели обнаружили, что около недели отводится на детоксикацию, ещё одна неделя для того, чтобы пациенты понимали, к чему они движутся, и через пару недель они чувствовали себя хорошо и стабильно. Вот так выходило 28 дней. В этом нет волшебства.
Том МакЛеллан, профессор психологии Медицинской Школы Университета Пенсильвании, который работал заместителем министра США по наркотикам и являющийся советником Всемирной организации здравоохранения, утверждает, что в то время, как АА и другие программы, направленные на изменение поведения, имеют ценность, они не затрагивают то, что мы теперь знаем о биологии употребления алкоголя.
Алкоголь действует на многие части мозга, делая его в некоторых отношениях более сложным, чем наркотики - такие как кокаин и героин, которые воздействуют только на одну область мозга. Помимо других эффектов, алкоголь увеличивает количество ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) - химического вещества, которое замедляет активность в нервной системе и уменьшает поток глутамата, активирующего нервную систему (вот почему выпивка помогает вам расслабиться, избавиться от запретов и забыть о своих заботах). Алкоголь также способствует тому, чтобы мозг выделял дофамин - химическое вещество, отвечающего за удовольствие.
Однако со временем мозг любителя выпивки приспосабливается к постоянному потоку алкоголя, производя меньше ГАМК и больше глютамата, что приводит к беспокойству и раздражительности. Производство допамина также замедляется, и человек получает меньше удовольствия от повседневных вещей. В совокупности эти изменения постепенно приводят к решающему сдвигу: вместо того, чтобы пить, чтобы чувствовать себя хорошо, человек заканчивает тем, что пьёт, чтобы избежать плохого самочувствия. Алкоголь также повреждает префронтальную кору, которая отвечает за оценку рисков и регулирование поведения - одна из причин, по которой некоторые люди продолжают пить, даже осознавая, что привычка разрушает их жизнь. Хорошей новостью является то, что урон может быть сведён на «нет», если они смогут контролировать свое потребление.
Исследования близнецов и приёмных детей показывают, что около половины зависимостей у людей с расстройствами, связанным с употреблением алкоголя, являются наследственными, и что тревожность, депрессия и окружающая среда - для многих всё это считается «внешними проблемами», и в «Анонимных алкоголиках», и в индустрии реабилитации также играют свою роль. Тем не менее, наука пока не может полностью объяснить, почему некоторые алкоголики становятся физиологически зависимыми от алкоголя, а другие - нет, или почему некоторые выздоравливают, пока другие колеблются. Мы не знаем, сколько нужно выпить, чтобы в мозге начали происходить серьёзные изменения, и не знаем, отличается ли изначально мозг людей с алкогольной зависимостью от «нормального» мозга. МакЛеллан утверждает, что мы знаем, что «мозг зависимых от алкоголя не похож на мозг не зависимых от алкоголя».
Билл Уилсон, отец-основатель АА, был прав, когда 80 лет назад настаивал на том, что алкогольная зависимость - это болезнь, а не моральный недостаток. Почему же мы так редко лечим это с медицинской точки зрения? Этот вопрос я слышала много раз от исследователей и врачей. «Нарушения, связанные с употреблением алкоголя и психоактивными веществами, - это сфера медицины», - говорит МакЛеллан. «Это не сфера священников».
Когда в 1949 году был отрыт реабилитационный центр Hazelden, он поставил перед своими пациентами пять целей:
- вести себя ответственно;
- посещать лекции по 12-ти шаговой программе;
- застилать свою постель;
- оставаться трезвыми;
- разговаривать с другими пациентами.
Даже сегодня на веб-сайте Hazelden можно найти информацию: люди, зависимые от алкоголя, могут быть скрытными, эгоистичными и наполнены негодованием. Основатели Hazelden настояли на том, чтобы пациенты обращали внимание на детали повседневной жизни, рассказывали свои истории и слушали друг друга. Это привело к обнадеживающему открытию, ставшему краеугольным камнем Миннесотской модели: алкоголики и наркоманы могут помогать друг другу.
Это обнадеживает, но это не наука. Поскольку индустрия реабилитации начала расширяться в 1970-х годах, её мотивы прибыли хорошо совпадали с мнением АА о том, что консультирование могут проводить люди, которые сами борются с зависимостью, а не высококвалифицированные (и высокооплачиваемые) врачи и специалисты по психическому здоровью. Никакая другая область медицины или консультирования не делает таких «поблажек».
Не существует обязательного национального сертификационного экзамена для консультантов по зависимостям. В отчете Колумбийского университета о наркологической медицине за 2012 год указывалось, что только в шести штатах обязательным требованием является наличие у консультанта по алкоголизму и зависимостям степень бакалавра, и только в одном штате (Вермонте) требуется степень магистра. В четырнадцати штатах не было никаких лицензионных требований - даже GED или базовый учебный курс не были необходимы - и всё же в судебную систему и медицинские комиссии часто обращаются за помощью именно к консультантам, чтобы высказать экспертное мнение о перспективах выздоровления своих клиентов.
Марк Уилленбринг, психиатр из Сент-Пол, вздрогнул, когда я упомянул об этом. «Что плохого, - риторически спросил он, - в том, что люди, не имеющие квалификации или опыта, кроме выздоравливающих алкоголиков, имеют профессиональную аккредитацию с полномочиями принимать решения о том, находясь при этом в тюрьме или потеряв свою медицинскую лицензию?»
«История - и текущее состояние - действительно, действительно мрачны», - сказал Уиилленбринг.
Возможно, в более худшем состоянии - только темпы исследований лекарств для лечения алкоголизма. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило только три: Антабус - препарат, который при приёме с алкоголем вызывает тошноту и головокружение; Акампросат, который, как было показано, помогает подавить тягу; и Налтрексон (существует также Вивитрол - инъекционная форма Налтрексона).
Рид Хестер, психолог и директор исследований в Behavior Therapy Associates - организации психологов в Альбукерке, утверждает, что в Соединенных Штатах уже давно существует сопротивление той идее, что расстройство, связанное с употреблением алкоголя, можно лечить наркотиками. За короткий период, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило Налтрексон для лечения злоупотребления алкоголем в 1994 году, DuPont, обладавший патентом на Налтрексон, платил Хестер, чтобы он говорил о препарате на медицинских конференциях. «Реакция всегда была такой: Как вы можете давать алкоголикам наркотики? - вспоминает он.
Хестер говорит, что это отношение относится к 1950-м и 60-м годам, когда психиатры регулярно назначали сильнодействующим Валиум и другие успокоительные средства с большим риском злоупотребления. Многие пациенты оказываются зависимыми как от алкоголя, так и от бензодиазепинов. «Они смотрят на меня так, будто я рекламирую «Долину кукол 2.0», - говорит Хестер.
Был достигнут некоторый прогресс: в 2003 году Hazelden Center стал назначать пациентам Налтрексон и Акампросат. Это делает его пионером среди реабилитационных центров. «У всех есть предвзятость», - сказал мне главный врач Марвин Сеппала. «Я, честно говоря, думал, что АА - единственный способ, чтобы сделать кого-то трезвенником, но я понял, что был неправ».
Стефани О'Мэлли, клинический исследователь психиатрии Йельского университета, которая более двух десятилетий изучала применение Налтрексона и других лекарств от алкоголизма, утверждает, что ограниченное употребление Налтрексона «сбивает с толку».
«Рекламной кампании для этого лекарства, в которой говорилось бы: «Спросите своего врача», никогда не было»- говорит она. «Как не было никаких попыток связаться с потребителями». Немногие врачи признали, что можно лечить расстройства, связанные с употреблением алкоголя, таблетками. И теперь, когда Налтрексон доступен в недорогой непатентованной форме, у фармацевтических компаний мало стимулов для его продвижения.
В одном недавнем исследовании О'Мэлли обнаружила, что Налтрексон эффективен в ограничении потребления алкоголя среди людей студенческого возраста. Препарат помог субъектам избежать превышения законного порога интоксикации - содержания алкоголя в крови в 0,08 процента. Налтрексон- это не серебряная пуля. Мы ещё не знаем, для кого это работает лучше всего. Другие лекарства могут помочь заполнить пробелы. О'Мэлли и другие исследователи обнаружили, например, что Варениклин, предназначенный для прекращения курения, в снижении потребления алкоголя продемонстрировал многообещающие результаты. Так же, есть Топиримат, противосудорожное лекарство и Баклофен - миорелаксант. «Некоторые из этих препаратов следует применять в отделениях первой медицинской помощи», - говорит О'Мэлли. «И их просто нет».
В конце августа я посетил Alltyr - клинику, основанную Уилленбрингом в Сент-Пол. Именно здесь Дж. наконец нашёл помощь.
После своего пребывания в реабилитации, Дж. продолжал искать альтернативы программе 12-ти шагов. Он читал о Баклофене и о том, как он может облегчить тревожность и тягу к алкоголю, но его врач не стал бы его прописывать. В своём отчаянии Дж. обратился к чикагскому психиатру, который выписал ему рецепт на Баклофен, даже не встретившись с ним лично - и в итоге его лицензия была приостановлена. Затем, в конце 2013 года, жена Дж. зашла на веб-сайт клиники Alltyr (находящейся в 20 минутах от его юридического офиса) и встретила там известного во всём мире эксперта по лечению расстройств, связанных с алкоголем и зависимостями.
Теперь Дж. посещает Уилленбринга один раз каждые 12 недель. Во время этих сессий Уилленбринг проверяет режим сна Дж. и пополняет его рецепт на Баклофен (Уилленбринг был знаком с исследованиями Баклофена и алкоголя, и согласился, что это был оправданный вариант лечения), и иногда назначает Валиум от тревожности. Дж. не пьёт все эти дни, хотя он не исключает возможности выпить пива время от временив будущем.
Я также разговаривал с другим пациентом из Alltyr - Джин, цветочным дизайнером из Миннесоты, ей было 50 лет, и она в то время посещала Уилленбринга три или четыре раза в месяц, но с тех пор сократила посещение до 1 раза в несколько месяцев. «Я действительно с нетерпением жду этого», - сказала она мне. В 50 лет Джин (просившая называть её по второму имени) пережила трудный шаг, сменила карьеру, и начала заливать свои сожаления бутылкой красного вина в день. Когда в прошлом году Джин призналась врачу в своей привычке, её направили к консультанту по зависимостям. В конце первого сеанса консультант поставил вердикт: «Вы - пьяница», - сказал он ей и предложил посетить АА.
Сама идея этого причиняла Джин дискомфорт. Как людям могло стать лучше, рассказывая незнакомым о худших моментах своей жизни? И всё же она пошла. История каждого участника выглядела хуже, чем предыдущая: один человек врезался на своей машине в телефонный столб. Другой описывал свои запои. Одна женщина была виновна в том, что у её ребенка –алкогольным синдром,приобретённый в утробе. «Все говорили об их «алкогольном мозге» и о том, как «болезнь» заставила их действовать», - сказала мне Джин. Она не могла общаться. Она не верила, что ее привязанность к Пино Нуар была болезнью, и она разозлилась на строки, которые люди зачитывают из Большой Книги АА: «Мы думали, что сможем найти более мягкий и лёгкий путь», - повторяли они. «Но мы не могли».
Безусловно, Джинпо думала, что современная медицина должна предложить более актуальную форму помощи.
Затем она нашла Уиилленбринга. Во время своих сеансов с ним она рассказывает о тревожных воспоминаниях, которые, как она считает, «помогали» ей выпивать. Иногда она выпивала; Уиилленбринг называет это «исследованием», а не «рецидивом». «Там нет принижения, нет ярлыков, нет осуждений, нет книги, которую нужно носить с собой, не нужно забирать свою «медаль», - говорит Джин, ссылаясь на жетоны, которые члены АА получают, достигая определённых вех трезвости.
В своем лечении Уиилленбринг использует сочетание поведенческих подходов и лекарств. Умеренное употребление алкоголя для каждого пациента невозможно, и он принимает во внимание множество факторов, когда решает, следует ли рекомендовать воздержание на протяжении всей жизни. Он вряд ли будет рассматривать умеренность как цель для пациентов с тяжёлым расстройством, связанным с употреблением алкоголя (согласно DSM‑5, у пациентов в тяжёлой стадии - шесть или более симптомов расстройства, таких как частое употребление алкоголя больше, чем предполагается, повышенная толерантность, безуспешные попытки «соскочить», тяга, невыполнение обязательств из-за выпивания и его продолжение, несмотря на негативные личные или социальные последствия). Он также не склонен предлагать умеренность для пациентов, которые имеют расстройства настроения, тревожность или расстройства личности; хроническую боль; или отсутствие социальной поддержки. «Мы можем обеспечить лечение на основе стадии, на которой находятся пациенты», - сказал Уилленбринг. Это радикальный отказ от выдачи всем одного и того же рецепта.
Трудность определения, какие пациенты являются хорошими кандидатами на умеренность, является важным предостерегающим примечанием. Но от обращения за помощью людей с лёгким или умеренным расстройством, связанным с употреблением алкоголя, судя по всему, удерживает продвижение воздержания как единственной действительной цели лечения. Перспектива никогда не делать ещё один глоток - пугающая, если не сказать больше. Это сопряжено с социальными издержками, и может быть даже хуже для здоровья, чем умеренное употребление алкоголя: исследования показали, что употребление одного или двух стаканов в день могут снизить риск сердечных заболеваний, деменции и диабета.
Однако для многих идея неабстинентного выздоровления является анафемой.
Никто не знает этого лучше, чем Марк и Линда Собелл, являющиеся психологами. В 1970-х годах в Южной Калифорнии пара провела исследование с группой из 20 пациентов, у которых была диагностирована алкогольная зависимость. В течение 17 сеансов они обучали пациентов, как определять их триггеры, как отказываться от алкогольных напитков и другим стратегиям, чтобы помочь им безопасно выпивать. В последующем исследовании, проведённом спустя два года, у пациентов было меньше дней «тяжёлого» выпивания и больше дней без него, чем в группе из 20 пациентов с алкогольной зависимостью, которым было сказано полностью воздерживаться от употребления алкоголя (обе группы получали стандартное стационарное лечение, которое включало групповую терапию, собрания АА и медикаменты).Собелл опубликовали свои результаты в рецензируемых журналах.
В 1980 году для проведения исследований в своем престижном Фонде исследований наркомании Университет Торонто принял пару на работу. «Мы не собирались бросать вызов традициям», - сказал мне Марк Собелл. «Мы просто решили провести хорошее исследование». Не все это понимали. В 1982 году сторонники исключительного воздержания от алкоголя раскритиковали Собелл в журнале Science; один из авторов, психолог Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Ирвинг Мальцман, позже обвинил их в фальсификации своих результатов. Научная статья получила широкое внимание, в том числе статью в «Нью-Йорк Таймс» и сюжет «60 минут».
В течение следующих нескольких лет четыре группы исследователей в Соединенных Штатах и Канаде сняли свои обвинения. Исследования Собелл были признаны точными и достоверными. Но оправдания оказали слабое влияние.
Покойный Г. Алан Марлатт, уважаемый исследователь зависимостей в Вашингтонском университете, прокомментировал противоречие статьи 1983 года в журнале «Американский психолог». «Несмотря на то, что основные принципы модели болезни [АА] еще предстоит проверить с научной точки зрения, - писал Марлатт, - сторонники модели болезни продолжают настаивать на том, что алкоголизм является унитарным расстройством, прогрессирующим заболеванием, которое можно остановить только временно - полным воздержанием». Что ошеломляет – как мало изменилось за 32 года.
Собелл вернулись в Соединенные Штаты в середине 1990-х годов, чтобы преподавать и проводить исследования в Юго-восточном Университете Нова во Форт-Лодердейле, штат Флорида. Они также управляют клиникой. Как и Уилленбринг в Миннесоте, они являются одними из небольшого числа исследователей и клиницистов, в основном в крупных городах, которые помогают некоторым пациентам учиться пить умеренно.
«Мы придерживаемся этой единой теории, даже если у человека небольшая проблема», - сказал мне Марк Собелл. «Идея такова: «Ну, это может быть тот человек, которым ты являешься сейчас, но это то, к чему идёт, и есть только один способ это исправить». Собелл сделал паузу. «Но у нас есть 50 лет исследований, которые говорят, что, скорее всего, дело обстоит иначе. Мы можем изменить курс».
Во время моего визита в Финляндию я взял интервью у П. - бывшего пациента ContralClinics, который попросил меня использовать только его последний инициал, чтобы защитить его личную жизнь. Он сказал мне, что в течение многих лет он много пил, иногда опустошая до 20 стаканов за раз. 38-летний доктор и университетский исследователь, он описывает себя как умеренного человека в то время, когда он был трезв. Однако, когда он был пьян, «как будто какой-то первобытный человек брал верх».
Его жена нашла в сети Contral Clinic, и П. согласился пойти. От первой дозы Налтрексона он почувствовал себя по-другому - впервые начал контролировать свое употребление алкоголя. П. планирует использовать Налтрексон до конца своей жизни. Он пьёт два, может три раза в месяц. По американским меркам эти эпизоды считаются зависимостью, поскольку иногда он выпивает более пяти стаканов за один присест. Но это резкое снижение по сравнению с 80 напитками в месяц, которые он употреблял до того, как начал лечение, и, по мнению финнов, это успех.
Сари Кастрен, психолог, с которым я познакомилась в Contral Clinics, говорит, что подобные случаи являются правилом среди её пациентов. «Очень полезно помочь им найти этот путь», - говорит она. «Это более мягкий способ взглянуть на зависимость. Это не обязательно должно быть очевидным.
Дж. соглашается. По его словам, он чувствует себя намного увереннее и стабильнее, чем тогда, когда он пил. Время от времени он успешно выпивал в умеренных количествах, не теряя контроля, и не желая больше пить на следующий день. Но пока он доволен, что не пьёт. «Это похоже на большой риск», - говорит он. И теперь на карте поставлено большее –в июне 2013 года у него родилась дочь, примерно за шесть месяцев до того, как он нашел Уилленбринга.
Может ли расширение сферы действия Закона о доступном медицинском обслуживании побудить нас переосмыслить методы лечения алкоголизма? Это еще предстоит выяснить. Министерство здравоохранения и социальных служб -главный администратор этого закона - в настоящее время проводит оценку лечения. Но законодательство не определяет процесс принятия решения о том, какие методы должны быть утверждены, поэтому штаты и страховые компании устанавливают свои собственные правила. То, как они будут принимать эти решения, является предметом постоянного обсуждения.
Тем не менее, многие лидеры в этой области обнадеживают, в том числе Том МакЛеллан - психолог из Университета Пенсильвании. У него острый оптимизм: в 2008 году он потерял сына от передозировки наркотиков. «Если я не знал, что делать для моего ребёнка, в то время как я знаю всё это и окружен экспертами, как, чёрт возьми, школьный учитель или строитель узнает?» - спрашивает он. МакЛеллан говорит, что американцы должны требовать лучшего, так же, как и в случае с раком молочной железы, ВИЧ и психическими заболеваниями. «Это будет обязательное пособие, и страховые компании захотят платить за вещи, которые работают», - говорит он. «Изменения в пределах досягаемости».
Также напомню, что этот блог не посвящён проблемам медикаментозного лечения чего-либо и перевод выкладывается определённо не в целях угнетения АА. Просто почитайте, это интересно. Первая часть вот здесь.
Чтобы понять почему, сначала вам следует узнать историю.
Американский подход к лечению проблем с алкоголем коренится в давних отношениях страны с любовью и ненавистью к выпивке. Первые поселенцы приехали с большой жаждой виски и крепкого сидра, и в первые дни республики алкоголь был одним из немногих напитков, который был надежно защищен от загрязнения (к тому же был дешевле, чем кофе или чай). Историк Дж. Рорабо подсчитал, что в период с 1770-х по 1830-е годы среднестатистический американец старше 15 лет употреблял не менее пяти галлонов чистого алкоголя в год - грубый эквивалент трёх шотов крепких спиртных напитков в день.
Религиозный пыл, которому способствовало внедрение общественных систем фильтрации воды, помог стимулировать движение воздержания, кульминацией которого стал запрет алкоголя в 1920 году. Этот эксперимент закончился через 14 лет, но культура выпивания, которую он поощрял - таинство и бешеная абстиненция- сохраняется.
В 1934 году, сразу после отмены запрета, обанкротившийся биржевой маклер по имени Билл Уилсон попал в больницу Манхэттена. Уилсон, как было известно, выпивал два литра виски в день –привычка, от которой он пытался избавиться много раз. Ему дали галлюциноген белладонну, тогда - экспериментальное лечение от наркомании, и из своей больничной койки он призвал бога ослабить хватку алкоголя. Он сообщил, что видел вспышку света и ощутил чувство безмятежности, которого он никогда прежде не испытывал. Он навсегда бросил пить. В следующем году он стал одним из основателей Анонимных Алкоголиков. Он основывал принципы на убеждениях евангелической Оксфордской группы, которая учила, что люди являются грешниками, которые, исповедуясь и помогая Богу, могут исправить свой путь.
АА заполнили вакуум в медицинском мире, в котором в то время для пьющих было мало решений. В 1956 году Американская медицинская ассоциация назвала алкоголизм болезнью, но врачи продолжали предлагать немного больше, чем стандартное лечение, которое существовало на протяжении десятилетий: детоксикация в психиатрических отделениях или частных санаториях. По мере роста Анонимных алкоголиков в больницах начали создаваться «палаты против алкоголизма», где пациенты получали детоксикацию без какой-либо другой медицинской помощи. Вместо этого члены АА, которые в рамках 12-ти шаговой программы обязаны помогать другим алкоголикам, появлялись у постелей пациентов и приглашали новых трезвенников на собрания.
Наука пока не может полностью объяснить, почему некоторые пьяницы становятся физиологически зависимыми от алкоголя, а другие нет, или почему некоторые выздоравливают, а другие – идут на дно.
Специалист по связям с общественностью и один из первых членов АА Марти Манн работал над распространением основного положения сообщества: у алкоголиков есть болезнь, которая делает их бессильными от выпивки. Другими словами, их выпивка - болезнь, а не моральный недостаток. Как это ни парадоксально, рецепт для этого медицинского состояния был набором духовных шагов, которые требовали принятия более высокой силы, несокрушимого духа, признания «точной природы наших ошибок» и необходимости просить бога устранить все недостатки характера.
Манн поспособствовал тому, чтобы эти идеи попали в Голливуд. В фильме 1945 года «Затерянные выходные» страдающий романист пытается ослабить свой писательский кризис выпивкой, что впоследствии имеет разрушительный эффект. В «Днях вина и роз», выпущенных в 1962 году, Джек Леммон вместе со своей женой в исполнении Ли Ремик «увлекается» алкоголизмом. Он находит помощь через АА, но она отвергает группу и теряет семью.
Манн также сотрудничал с физиологом Джеллинеком. Манн стремился найти поддержку научных идей, стоящих за АА, а Джеллинек хотел сделать себе имя в тогда ещё растущей области исследований алкоголя. В 1946 году Джеллинек опубликовал результаты опроса 1600 членов АА. Только 158 были возвращены к нормальной жизни. Джеллинек и Манн убрали 45 бланков испытуемых из выборки, которые были заполнены неправильно, и еще 15, заполненные женщинами, чьи ответы были настолько непохожи на мужские, что они грозили усложнить результаты. Из этой небольшой выборки - 98 человек - Джеллинек сделал общие выводы о «фазах алкоголизма», которые включали в себя неизбежную череду абстиненций, приводящих к провалам в памяти, «неопределимым страхам» и достижению дна. Хотя публикация была заполнена предостережениями об отсутствии научной достоверности, она стала евангелием AA.
Однако позже Джеллинек попытался дистанцироваться от этой работы и от Анонимных Алкоголиков. Его идеи были проиллюстрированы графиком, показывающим, как алкоголики прогрессировали от периодического употребления алкоголя и облегчения к кражам напитков, чувству вины и др. до тех пор, пока не достигали дна («признание полного поражения»), а затем полностью выздоравливали. Если вы обнаруживали себя даже в начале нисходящей траектории на этой кривой, то могли отследить направление вашей зависимости. В 1952 году Джеллинек отметил, что слово «алкоголик» было принято, чтобы описать любого, кто чрезмерно пил. Он предупредил, что злоупотребление этим словом подорвет концепцию болезни. Позже он умолял АА держаться подальше от учёных, пытающихся провести объективные исследования.
Но сторонники АА работали над тем, чтобы их подход оставался главным. Марти Манн присоединился к известным американцам, включая Сьюзен Энтони, внучатую бабушку Сьюзен Б. Энтони; Ян Клэйтон, маме из «Лесси»; и награждённым знаками отличия офицерам в свидетельских показаниях перед Конгрессом. Джон Д. Рокфеллер-младший, пожилой трезвенник, был одним из первых участников группы.
В 1970 году сенатор штата Айова Гарольд Хьюз - член АА, убедил Конгресс принять Закон о комплексном предупреждении алкоголизма и наркомании, лечении и реабилитации. Он призвал к созданию NIAAA - Национального института по борьбе со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, и выделению средств на изучение и лечение алкоголизма, который, в свою очередь, финансировал некоммерческую правозащитную группу Марти Манна, Национальный совет по алкоголизму, для просвещения общественности. Некоммерческая организация стала рупором убеждений АА, особенно о важности воздержания, и порой работала над тем, чтобы отменить исследования, бросающие вызов этим убеждениям.
Например, в 1976 году Rand Corporation (Американская некоммерческая организация, которая выполняет функции стратегического исследовательского центра, работающего по заказам правительства США, их вооружённых сил и связанных с ними организаций) опубликовала исследование, в котором приняли участие более 2000 мужчин, являющиеся пациентами 44 различных лечебных центров, финансируемых NIAAA. В отчете отмечается, что через 18 месяцев после лечения 22 процента мужчин пили умеренно. Авторы пришли к выводу, что некоторые зависимые от алкоголя мужчины могли вернуться к контролируемому употреблению алкоголя. Исследователи из Национального совета по алкоголизму утверждали, что эта новость приведёт алкоголиков к ложному убеждению, что они могут безопасно пить. Национальный институт по борьбе со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, который финансировал исследование, отказался от него. Организация повторила исследование - на этот раз на примере четырехлетнего периода. Результаты вышли аналогичными.
После принятия закона Хьюза страховщики начали признавать алкоголизм болезнью и оплачивать лечение. По всей стране выросли коммерческие реабилитационные учреждения, что послужило началом создания индустрии с многомиллиардным оборотом. (Хьюз сам стал предпринимателем в области лечения после ухода из сената). Если Бетти Форд и Элизабет Тейлор могут заявить, что они алкоголики и обращаются за помощью, то же самое могли сделать и обычные люди, которые боролись с алкоголизмом. «В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 13 000 реабилитационных учреждений, и от 70 до 80 процентов из них соответствуют 12-ти шаговой программе», - считает Анна М. Флетчер, автора книги «InsideRehab» 2013 года, посвященной индустрии лечения.
Проблема в том, что ничего, что связано с 12-тишаговой программой, не опирается на современную науку: ни формирование характера, ни жестокая любовь, ни даже стандартное 28-дневное пребывание на реабилитации.
Марвин Д. Сеппала, главный врач Hazelden Betty Ford Foundation (организация, занимающаяся лечением и защитой от наркомании, которая была создана в 2014 году в результате слияния находящегося в Миннесоте фонда Hazelden Foundation и центра Betty Ford в Ранчо Мираж, штат Калифорния, США. Фонд Хазелдена является некоммерческой организацией, базирующейся в Центре Сити, штат Миннесота) в Миннесоте, одного из старейших стационарных реабилитационных центров в стране, описал, как 28 дней стали нормой: «В 1949 году основатели обнаружили, что около недели отводится на детоксикацию, ещё одна неделя для того, чтобы пациенты понимали, к чему они движутся, и через пару недель они чувствовали себя хорошо и стабильно. Вот так выходило 28 дней. В этом нет волшебства.
Том МакЛеллан, профессор психологии Медицинской Школы Университета Пенсильвании, который работал заместителем министра США по наркотикам и являющийся советником Всемирной организации здравоохранения, утверждает, что в то время, как АА и другие программы, направленные на изменение поведения, имеют ценность, они не затрагивают то, что мы теперь знаем о биологии употребления алкоголя.
Алкоголь действует на многие части мозга, делая его в некоторых отношениях более сложным, чем наркотики - такие как кокаин и героин, которые воздействуют только на одну область мозга. Помимо других эффектов, алкоголь увеличивает количество ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) - химического вещества, которое замедляет активность в нервной системе и уменьшает поток глутамата, активирующего нервную систему (вот почему выпивка помогает вам расслабиться, избавиться от запретов и забыть о своих заботах). Алкоголь также способствует тому, чтобы мозг выделял дофамин - химическое вещество, отвечающего за удовольствие.
Однако со временем мозг любителя выпивки приспосабливается к постоянному потоку алкоголя, производя меньше ГАМК и больше глютамата, что приводит к беспокойству и раздражительности. Производство допамина также замедляется, и человек получает меньше удовольствия от повседневных вещей. В совокупности эти изменения постепенно приводят к решающему сдвигу: вместо того, чтобы пить, чтобы чувствовать себя хорошо, человек заканчивает тем, что пьёт, чтобы избежать плохого самочувствия. Алкоголь также повреждает префронтальную кору, которая отвечает за оценку рисков и регулирование поведения - одна из причин, по которой некоторые люди продолжают пить, даже осознавая, что привычка разрушает их жизнь. Хорошей новостью является то, что урон может быть сведён на «нет», если они смогут контролировать свое потребление.
Исследования близнецов и приёмных детей показывают, что около половины зависимостей у людей с расстройствами, связанным с употреблением алкоголя, являются наследственными, и что тревожность, депрессия и окружающая среда - для многих всё это считается «внешними проблемами», и в «Анонимных алкоголиках», и в индустрии реабилитации также играют свою роль. Тем не менее, наука пока не может полностью объяснить, почему некоторые алкоголики становятся физиологически зависимыми от алкоголя, а другие - нет, или почему некоторые выздоравливают, пока другие колеблются. Мы не знаем, сколько нужно выпить, чтобы в мозге начали происходить серьёзные изменения, и не знаем, отличается ли изначально мозг людей с алкогольной зависимостью от «нормального» мозга. МакЛеллан утверждает, что мы знаем, что «мозг зависимых от алкоголя не похож на мозг не зависимых от алкоголя».
Билл Уилсон, отец-основатель АА, был прав, когда 80 лет назад настаивал на том, что алкогольная зависимость - это болезнь, а не моральный недостаток. Почему же мы так редко лечим это с медицинской точки зрения? Этот вопрос я слышала много раз от исследователей и врачей. «Нарушения, связанные с употреблением алкоголя и психоактивными веществами, - это сфера медицины», - говорит МакЛеллан. «Это не сфера священников».
Когда в 1949 году был отрыт реабилитационный центр Hazelden, он поставил перед своими пациентами пять целей:
- вести себя ответственно;
- посещать лекции по 12-ти шаговой программе;
- застилать свою постель;
- оставаться трезвыми;
- разговаривать с другими пациентами.
Даже сегодня на веб-сайте Hazelden можно найти информацию: люди, зависимые от алкоголя, могут быть скрытными, эгоистичными и наполнены негодованием. Основатели Hazelden настояли на том, чтобы пациенты обращали внимание на детали повседневной жизни, рассказывали свои истории и слушали друг друга. Это привело к обнадеживающему открытию, ставшему краеугольным камнем Миннесотской модели: алкоголики и наркоманы могут помогать друг другу.
Это обнадеживает, но это не наука. Поскольку индустрия реабилитации начала расширяться в 1970-х годах, её мотивы прибыли хорошо совпадали с мнением АА о том, что консультирование могут проводить люди, которые сами борются с зависимостью, а не высококвалифицированные (и высокооплачиваемые) врачи и специалисты по психическому здоровью. Никакая другая область медицины или консультирования не делает таких «поблажек».
Не существует обязательного национального сертификационного экзамена для консультантов по зависимостям. В отчете Колумбийского университета о наркологической медицине за 2012 год указывалось, что только в шести штатах обязательным требованием является наличие у консультанта по алкоголизму и зависимостям степень бакалавра, и только в одном штате (Вермонте) требуется степень магистра. В четырнадцати штатах не было никаких лицензионных требований - даже GED или базовый учебный курс не были необходимы - и всё же в судебную систему и медицинские комиссии часто обращаются за помощью именно к консультантам, чтобы высказать экспертное мнение о перспективах выздоровления своих клиентов.
Марк Уилленбринг, психиатр из Сент-Пол, вздрогнул, когда я упомянул об этом. «Что плохого, - риторически спросил он, - в том, что люди, не имеющие квалификации или опыта, кроме выздоравливающих алкоголиков, имеют профессиональную аккредитацию с полномочиями принимать решения о том, находясь при этом в тюрьме или потеряв свою медицинскую лицензию?»
«История - и текущее состояние - действительно, действительно мрачны», - сказал Уиилленбринг.
Возможно, в более худшем состоянии - только темпы исследований лекарств для лечения алкоголизма. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило только три: Антабус - препарат, который при приёме с алкоголем вызывает тошноту и головокружение; Акампросат, который, как было показано, помогает подавить тягу; и Налтрексон (существует также Вивитрол - инъекционная форма Налтрексона).
Рид Хестер, психолог и директор исследований в Behavior Therapy Associates - организации психологов в Альбукерке, утверждает, что в Соединенных Штатах уже давно существует сопротивление той идее, что расстройство, связанное с употреблением алкоголя, можно лечить наркотиками. За короткий период, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило Налтрексон для лечения злоупотребления алкоголем в 1994 году, DuPont, обладавший патентом на Налтрексон, платил Хестер, чтобы он говорил о препарате на медицинских конференциях. «Реакция всегда была такой: Как вы можете давать алкоголикам наркотики? - вспоминает он.
Хестер говорит, что это отношение относится к 1950-м и 60-м годам, когда психиатры регулярно назначали сильнодействующим Валиум и другие успокоительные средства с большим риском злоупотребления. Многие пациенты оказываются зависимыми как от алкоголя, так и от бензодиазепинов. «Они смотрят на меня так, будто я рекламирую «Долину кукол 2.0», - говорит Хестер.
Был достигнут некоторый прогресс: в 2003 году Hazelden Center стал назначать пациентам Налтрексон и Акампросат. Это делает его пионером среди реабилитационных центров. «У всех есть предвзятость», - сказал мне главный врач Марвин Сеппала. «Я, честно говоря, думал, что АА - единственный способ, чтобы сделать кого-то трезвенником, но я понял, что был неправ».
Стефани О'Мэлли, клинический исследователь психиатрии Йельского университета, которая более двух десятилетий изучала применение Налтрексона и других лекарств от алкоголизма, утверждает, что ограниченное употребление Налтрексона «сбивает с толку».
«Рекламной кампании для этого лекарства, в которой говорилось бы: «Спросите своего врача», никогда не было»- говорит она. «Как не было никаких попыток связаться с потребителями». Немногие врачи признали, что можно лечить расстройства, связанные с употреблением алкоголя, таблетками. И теперь, когда Налтрексон доступен в недорогой непатентованной форме, у фармацевтических компаний мало стимулов для его продвижения.
В одном недавнем исследовании О'Мэлли обнаружила, что Налтрексон эффективен в ограничении потребления алкоголя среди людей студенческого возраста. Препарат помог субъектам избежать превышения законного порога интоксикации - содержания алкоголя в крови в 0,08 процента. Налтрексон- это не серебряная пуля. Мы ещё не знаем, для кого это работает лучше всего. Другие лекарства могут помочь заполнить пробелы. О'Мэлли и другие исследователи обнаружили, например, что Варениклин, предназначенный для прекращения курения, в снижении потребления алкоголя продемонстрировал многообещающие результаты. Так же, есть Топиримат, противосудорожное лекарство и Баклофен - миорелаксант. «Некоторые из этих препаратов следует применять в отделениях первой медицинской помощи», - говорит О'Мэлли. «И их просто нет».
В конце августа я посетил Alltyr - клинику, основанную Уилленбрингом в Сент-Пол. Именно здесь Дж. наконец нашёл помощь.
После своего пребывания в реабилитации, Дж. продолжал искать альтернативы программе 12-ти шагов. Он читал о Баклофене и о том, как он может облегчить тревожность и тягу к алкоголю, но его врач не стал бы его прописывать. В своём отчаянии Дж. обратился к чикагскому психиатру, который выписал ему рецепт на Баклофен, даже не встретившись с ним лично - и в итоге его лицензия была приостановлена. Затем, в конце 2013 года, жена Дж. зашла на веб-сайт клиники Alltyr (находящейся в 20 минутах от его юридического офиса) и встретила там известного во всём мире эксперта по лечению расстройств, связанных с алкоголем и зависимостями.
Теперь Дж. посещает Уилленбринга один раз каждые 12 недель. Во время этих сессий Уилленбринг проверяет режим сна Дж. и пополняет его рецепт на Баклофен (Уилленбринг был знаком с исследованиями Баклофена и алкоголя, и согласился, что это был оправданный вариант лечения), и иногда назначает Валиум от тревожности. Дж. не пьёт все эти дни, хотя он не исключает возможности выпить пива время от временив будущем.
Я также разговаривал с другим пациентом из Alltyr - Джин, цветочным дизайнером из Миннесоты, ей было 50 лет, и она в то время посещала Уилленбринга три или четыре раза в месяц, но с тех пор сократила посещение до 1 раза в несколько месяцев. «Я действительно с нетерпением жду этого», - сказала она мне. В 50 лет Джин (просившая называть её по второму имени) пережила трудный шаг, сменила карьеру, и начала заливать свои сожаления бутылкой красного вина в день. Когда в прошлом году Джин призналась врачу в своей привычке, её направили к консультанту по зависимостям. В конце первого сеанса консультант поставил вердикт: «Вы - пьяница», - сказал он ей и предложил посетить АА.
Сама идея этого причиняла Джин дискомфорт. Как людям могло стать лучше, рассказывая незнакомым о худших моментах своей жизни? И всё же она пошла. История каждого участника выглядела хуже, чем предыдущая: один человек врезался на своей машине в телефонный столб. Другой описывал свои запои. Одна женщина была виновна в том, что у её ребенка –алкогольным синдром,приобретённый в утробе. «Все говорили об их «алкогольном мозге» и о том, как «болезнь» заставила их действовать», - сказала мне Джин. Она не могла общаться. Она не верила, что ее привязанность к Пино Нуар была болезнью, и она разозлилась на строки, которые люди зачитывают из Большой Книги АА: «Мы думали, что сможем найти более мягкий и лёгкий путь», - повторяли они. «Но мы не могли».
Безусловно, Джинпо думала, что современная медицина должна предложить более актуальную форму помощи.
Затем она нашла Уиилленбринга. Во время своих сеансов с ним она рассказывает о тревожных воспоминаниях, которые, как она считает, «помогали» ей выпивать. Иногда она выпивала; Уиилленбринг называет это «исследованием», а не «рецидивом». «Там нет принижения, нет ярлыков, нет осуждений, нет книги, которую нужно носить с собой, не нужно забирать свою «медаль», - говорит Джин, ссылаясь на жетоны, которые члены АА получают, достигая определённых вех трезвости.
В своем лечении Уиилленбринг использует сочетание поведенческих подходов и лекарств. Умеренное употребление алкоголя для каждого пациента невозможно, и он принимает во внимание множество факторов, когда решает, следует ли рекомендовать воздержание на протяжении всей жизни. Он вряд ли будет рассматривать умеренность как цель для пациентов с тяжёлым расстройством, связанным с употреблением алкоголя (согласно DSM‑5, у пациентов в тяжёлой стадии - шесть или более симптомов расстройства, таких как частое употребление алкоголя больше, чем предполагается, повышенная толерантность, безуспешные попытки «соскочить», тяга, невыполнение обязательств из-за выпивания и его продолжение, несмотря на негативные личные или социальные последствия). Он также не склонен предлагать умеренность для пациентов, которые имеют расстройства настроения, тревожность или расстройства личности; хроническую боль; или отсутствие социальной поддержки. «Мы можем обеспечить лечение на основе стадии, на которой находятся пациенты», - сказал Уилленбринг. Это радикальный отказ от выдачи всем одного и того же рецепта.
Трудность определения, какие пациенты являются хорошими кандидатами на умеренность, является важным предостерегающим примечанием. Но от обращения за помощью людей с лёгким или умеренным расстройством, связанным с употреблением алкоголя, судя по всему, удерживает продвижение воздержания как единственной действительной цели лечения. Перспектива никогда не делать ещё один глоток - пугающая, если не сказать больше. Это сопряжено с социальными издержками, и может быть даже хуже для здоровья, чем умеренное употребление алкоголя: исследования показали, что употребление одного или двух стаканов в день могут снизить риск сердечных заболеваний, деменции и диабета.
Однако для многих идея неабстинентного выздоровления является анафемой.
Никто не знает этого лучше, чем Марк и Линда Собелл, являющиеся психологами. В 1970-х годах в Южной Калифорнии пара провела исследование с группой из 20 пациентов, у которых была диагностирована алкогольная зависимость. В течение 17 сеансов они обучали пациентов, как определять их триггеры, как отказываться от алкогольных напитков и другим стратегиям, чтобы помочь им безопасно выпивать. В последующем исследовании, проведённом спустя два года, у пациентов было меньше дней «тяжёлого» выпивания и больше дней без него, чем в группе из 20 пациентов с алкогольной зависимостью, которым было сказано полностью воздерживаться от употребления алкоголя (обе группы получали стандартное стационарное лечение, которое включало групповую терапию, собрания АА и медикаменты).Собелл опубликовали свои результаты в рецензируемых журналах.
В 1980 году для проведения исследований в своем престижном Фонде исследований наркомании Университет Торонто принял пару на работу. «Мы не собирались бросать вызов традициям», - сказал мне Марк Собелл. «Мы просто решили провести хорошее исследование». Не все это понимали. В 1982 году сторонники исключительного воздержания от алкоголя раскритиковали Собелл в журнале Science; один из авторов, психолог Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Ирвинг Мальцман, позже обвинил их в фальсификации своих результатов. Научная статья получила широкое внимание, в том числе статью в «Нью-Йорк Таймс» и сюжет «60 минут».
В течение следующих нескольких лет четыре группы исследователей в Соединенных Штатах и Канаде сняли свои обвинения. Исследования Собелл были признаны точными и достоверными. Но оправдания оказали слабое влияние.
Покойный Г. Алан Марлатт, уважаемый исследователь зависимостей в Вашингтонском университете, прокомментировал противоречие статьи 1983 года в журнале «Американский психолог». «Несмотря на то, что основные принципы модели болезни [АА] еще предстоит проверить с научной точки зрения, - писал Марлатт, - сторонники модели болезни продолжают настаивать на том, что алкоголизм является унитарным расстройством, прогрессирующим заболеванием, которое можно остановить только временно - полным воздержанием». Что ошеломляет – как мало изменилось за 32 года.
Собелл вернулись в Соединенные Штаты в середине 1990-х годов, чтобы преподавать и проводить исследования в Юго-восточном Университете Нова во Форт-Лодердейле, штат Флорида. Они также управляют клиникой. Как и Уилленбринг в Миннесоте, они являются одними из небольшого числа исследователей и клиницистов, в основном в крупных городах, которые помогают некоторым пациентам учиться пить умеренно.
«Мы придерживаемся этой единой теории, даже если у человека небольшая проблема», - сказал мне Марк Собелл. «Идея такова: «Ну, это может быть тот человек, которым ты являешься сейчас, но это то, к чему идёт, и есть только один способ это исправить». Собелл сделал паузу. «Но у нас есть 50 лет исследований, которые говорят, что, скорее всего, дело обстоит иначе. Мы можем изменить курс».
Во время моего визита в Финляндию я взял интервью у П. - бывшего пациента ContralClinics, который попросил меня использовать только его последний инициал, чтобы защитить его личную жизнь. Он сказал мне, что в течение многих лет он много пил, иногда опустошая до 20 стаканов за раз. 38-летний доктор и университетский исследователь, он описывает себя как умеренного человека в то время, когда он был трезв. Однако, когда он был пьян, «как будто какой-то первобытный человек брал верх».
Его жена нашла в сети Contral Clinic, и П. согласился пойти. От первой дозы Налтрексона он почувствовал себя по-другому - впервые начал контролировать свое употребление алкоголя. П. планирует использовать Налтрексон до конца своей жизни. Он пьёт два, может три раза в месяц. По американским меркам эти эпизоды считаются зависимостью, поскольку иногда он выпивает более пяти стаканов за один присест. Но это резкое снижение по сравнению с 80 напитками в месяц, которые он употреблял до того, как начал лечение, и, по мнению финнов, это успех.
Сари Кастрен, психолог, с которым я познакомилась в Contral Clinics, говорит, что подобные случаи являются правилом среди её пациентов. «Очень полезно помочь им найти этот путь», - говорит она. «Это более мягкий способ взглянуть на зависимость. Это не обязательно должно быть очевидным.
Дж. соглашается. По его словам, он чувствует себя намного увереннее и стабильнее, чем тогда, когда он пил. Время от времени он успешно выпивал в умеренных количествах, не теряя контроля, и не желая больше пить на следующий день. Но пока он доволен, что не пьёт. «Это похоже на большой риск», - говорит он. И теперь на карте поставлено большее –в июне 2013 года у него родилась дочь, примерно за шесть месяцев до того, как он нашел Уилленбринга.
Может ли расширение сферы действия Закона о доступном медицинском обслуживании побудить нас переосмыслить методы лечения алкоголизма? Это еще предстоит выяснить. Министерство здравоохранения и социальных служб -главный администратор этого закона - в настоящее время проводит оценку лечения. Но законодательство не определяет процесс принятия решения о том, какие методы должны быть утверждены, поэтому штаты и страховые компании устанавливают свои собственные правила. То, как они будут принимать эти решения, является предметом постоянного обсуждения.
Тем не менее, многие лидеры в этой области обнадеживают, в том числе Том МакЛеллан - психолог из Университета Пенсильвании. У него острый оптимизм: в 2008 году он потерял сына от передозировки наркотиков. «Если я не знал, что делать для моего ребёнка, в то время как я знаю всё это и окружен экспертами, как, чёрт возьми, школьный учитель или строитель узнает?» - спрашивает он. МакЛеллан говорит, что американцы должны требовать лучшего, так же, как и в случае с раком молочной железы, ВИЧ и психическими заболеваниями. «Это будет обязательное пособие, и страховые компании захотят платить за вещи, которые работают», - говорит он. «Изменения в пределах досягаемости».
Комментариев нет:
Отправить комментарий